Epuration extra-renale (EER)

Un article de Babaar.

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Renal dialysis Therapy for the insufficient cleansing of the BLOOD by the kidneys based on dialysis and including hemodialysis, PERITONEAL DIALYSIS, and HEMODIAFILTRATION.

Sommaire

[modifier] Bibliographie

[modifier] Lois et règlements

[modifier] Référentiel(s) français

[modifier] Référentiel(s) européen(s)

[modifier] Autres référentiels

[modifier] Bonne revue française - 1 référence

  • Gestion pratique de l’épuration extrarénale continue au quotidien Réanimation, Volume 17, Issue 5, July 2008, Pages 472-477 P.-M. Honore, O. Joannes-Boyau, V. Collin, W. Boer, B. Gressens, G. Janvier

[modifier] Bonne revue anglosaxonne - 1 référence

[modifier] Cours et diaporamas

[modifier] Diplome(s) universitaire(s) (DU) et centre(s) de référence

[modifier] Associations de malades et informations des patients

[modifier] Sites internet dédiés utiles aux professionnels de santé

[modifier] Les inclassables/immanquables - maximum 5 références

[modifier] Le reste

[modifier] SFAR

  • QFP - Hémofiltration - Mis en ligne le 5 mars 2008 Pr. Didier JOURNOIS. Février 2008 Département d’anesthésie réanimation Hôpital Européen Georges Pompidou - PARIS http://www.sfar.org/t/spip.php?article356

[modifier] SRLF

  • Anticoagulation en épuration extrarénale M. Monchi 36 congrès - 2008
  • Hémofiltration continue traitement des états septiques graves, 00 : 258.
  • Nouveautés en épuration des toxiques, 02 : 40.
  • High flux hemofiltration basic principles, 02 : 91.
  • Hémofiltration à haut volume méthodes et évaluation clinique, 02 : 98.
  • Techniques d'épuration non conventionnelles en réanimation, 02 : 106.
  • Maladies héréditaires du métabolisme par intoxication endogène : rééquilibration métabolique en réanimation pédiatrique, 04 : 547.
  • Prise en charge de l'insuffisance hépatique au cours des états de choc, 05 : 413.

[modifier] SFMU

[modifier] le reste du reste

[modifier] Cours babaar mis à jour le 4 février 2009

Schéma Hémodialyse intermittente (HDI)
Schéma Hémodialyse intermittente (HDI)
Schéma Hémofiltration venoveineuse continue (CVVHF)
Schéma Hémofiltration venoveineuse continue (CVVHF)
Schéma Hémodiafiltration venoveineuse continue(CVVHDF)
Schéma Hémodiafiltration venoveineuse continue(CVVHDF)

Il peut être nécessaire de suppléer transitoirement la fonction rénale notamment lors d'une nécrose tubulaire aigue (NTA). Il revient au médecin de

  • prescrire l'épuration extrarénale (EER)
  • poser le diagnostic de nécrose tubulaire aigue (NTA) et d'exclure les étiologies altenatives (trouble obstructif, vasculaire ...).
  • envisager une prise en charge uro/néphrologique en cas de persistance de l'insuffisance rénale au delà de 3 semaines en cas de nécrose tubulaire aigue (NTA); ce qui est rare.

Les indications d'épuration extrarénale en aigu sont relativement consensuelles : oedéme aigu du poumon (OAP) de surcharge, hyperkaliémiea igue menaçante, hyperphosphorémie dangereuse, hyperurémie majeure, certaines intoxications. Les chiffres de créatininémie ne sont en rien une indication. A côté des indications classiques il existe des indications moins validées: sepsis, rhabdomyolyse qui se conçoivent au mieux dans des protocoles de recherche selon les équipes.

Pour suppléer la fonction rénale il est possible de procéder :

  • à de l'hémodialyse conventionnnelle intermittente (HDI) : repose sur le principe de diffusion, très efficace 1 séance quotidienne de 4h en réanimation. Utilisée en épuration chronique à raison de 3 séances par semaines.
  • à de l'hémofiltration veinoveineuse continue (CVVHF) : repose sur le principe de convection. Oblige à un traitement 24h sur 24 pour être efficace, d’où la nécessité de mettre le patient sous anticoagulant curatif hypocoagulant.

Leur efficacité est globalement identique et le choix de la maniére d'épurer tient pour beaucoup aux contraintes matérielles (disponibilités des machines et formations du personnel).

La tolérance hémodynamique est une composante majeure de la bonne réalisation d'une séance d'épuration.

Classiquement l’hémodialyse est moins bien tolérée au plan hémodynamique. Toutefois c’est une donnée théorique et on peut améliorer la tolérance en proposant :

  1. des séances plus longues (jusqu’à 8heures) qui permettent de répartir la déplétion
  2. tampon bicarbonate (acétate vasodilatateur et inotrope négatif)
  3. conductivité élevé en sodium ( permet de maintenir osmolarité mais risque de surcharge à contrebalancer par la déplétion).
  4. bain riche en calcium (1,75 mEq/L vs 1,25 mEq/L)
  5. bain contenant du glucose (maintien du volume plasmatique)
  6. bain refroidi à35°c pour un patient normotherme permet maintien du tonus vasculaire
  7. membrane biocompatible
  8. pas de nécessité de baisset le débit sang en dessous de 450 ml /min.
Alfurayh, Clin Cardiol 1993, 16 : 791-795

[modifier] Problématique de la réinjection en CVVHDF

  • On considère qu’il faut 35 ml /kg/h pour assurer une convection efficace. Donc de l’ordre de 2500 ml/h
  • En CVVHDF ou CVVHF on rapporte au patient tout le liquide traité. Si on lui en rapporte un peu moins cela permet de le dépléter (volume réinjection = volume traité - prélèvement patient) . On peut dépléter les patient de 2400 ml / j avec un débit de prélèvement patient de 100 ml/h

- Le liquide est restitué: soit avant le filtre (on parle de prédilution) ; soit après le filtre (on parle alors de post-dilution). La prédilution dilue le sang avant le filtre, donc il baisse l’efficacité mais en revanche il diminue le risque de boucher le filtre. La prisma Flex permet de moduler au cours de la séance le taux de prédilution, en revanche avec la prisma le kit et donc le montage détermine le mode de restituion utilisé pour toute la durée de vie de la bobine.

[modifier] Problématique des supplémentations potassiques

Il existe diverses poches sur le marché et théoriquement l’ajout de potassium aux poches devrait pouvoir être limité voir abandonné ce qui est une bonne chose (risque septique, risque d’erreur …). Toutefois en pratique au sein d’un service il est rare de disposer de plusieurs type de poche car cela s’accompagne également d’un risque d’erreur.

  • En hémodialyse intermittente (HDI):

Le pochon de solutés sert à reconstituter plusieurs fois son volume et donc le calcul doit tenir compte. Par exemple pour augmenter le bain de 1 mEq ( le faire passer de 3 à 4 mEq), on propose d’ajouter à une poche de 5,5l d’ACIDFLEX BS409L004 (5,5 * 35) / 13 = 14 g de KCl.

  • En hémo(dia)filtration continue :

Théoriquement la composition potassiques des solutés de dialysat et de réinjection peut être différente mais en pratique le plus simple est de les choisir identiques et égales à un plasma idéal (teneur en K+ vers 4 mEq/L). Le calcul est simple 1g de KCl ajouté à une poche de 5 l augmente son contenu de 13 mEq pour 5 l soit 2,6 mEq par Litre.

[modifier] Surveillance des pressions:

  • Pression ligne arrivée artère de – 50 à – 150 mmHg. Si < -150 cela signe une obstruction sur la ligne artérielle : mettre le cou ou la jambe du patient bien droit, découder le cathéter sinon diminuer débit sang si possible ; envisager de changer le cathéter.
  • Pression ligne retour veineuse + 50 à +150. Si > 150 évoquer une obstruction de la ligne veineuse mettre le cou ou la jambe du patient bien droit, découder le cathéter sinon diminuer débit sang si possible ; envisager de changer le cathéter.
  • Pression transmembranaire (PTM) = ( pression filtre + pression de retour)/2 - pression effluent. si > 450 mmHg cela signe l’usure du filtre il faut donc restituer et changer la bobine.
  • Pression filtre + 100 à +250 mmHg.
  • Pression effluent en amont pompe de + 50 à – 150 mmHg.

[modifier] Adaptation posologiques

  • Pour adapter les posologies on peut demander conseils à des néphrologues et pharmaciens réunis en association : ICAR, Service de Néphrologie ; Hôpital Pitié-Salpêtrière 47-83, bd de l'Hôpital 75013 ; Tel: +33.(0)1.42.17.72.30 ; Fax: +33.(0)1.42.17.72.12 ; E-Mail: icar.nephro@psl.aphp.fr
  • Leur site: le site guide des prescriptions chez l'insuffisant rénal: SITEGPR.COM: http://www.sitegpr.com/

[modifier] Fiche de synthèse mise à jour le 4 mars 2009

Hémodialyse conventionnelle séquentielle, HémoDialyse Intermittente (HDI) Hémofiltration continue (CVVHF) CVVHDF Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration
Concept Diffusion Convection pour CVVHF
Indication préférentielle, théorique Elimine mieux les petites molécules urée kaliémie théoriquement Permet un meilleur contrôle de la balance hydrique. Réputé proférer une meilleure stabilité hémdynamique
Contrainte Nécessite un osmoseur car débit dialysat très volumineux Nécessite traitement 24 h sur 24. Nécessite anticoagulation curative hypocoagulante du patient. Pour s’affranchir certains propose une anticoagulation en début de circuit, antagonisée en sortie de dialyse, il s’agit de l’anticoagulation régionale qui est affaire de spécialiste.
Durée d’une séance Séance de 4 h allongée à 6 h voir plus Séance continue. Une bobine dure rarement plus de 72h
Débits
  • Débit sang : mettre 100 ml par minute au début puis augmenter. Si on diminue trop, on risque de thromboser le circuit, si on monte trop : on risque de faire se collaber le cathéter de la la voie artérielle.
  • Débit dialysat élevé de l’ordre de (700 ml/min = 43 000 l/h) oblige à avoir une prise d’eau avec osmoseur. Plus il est élevé plus la dialyse est efficace
  • Débit sang : maximum selon contrainte rhéologique du KTC et de la machine
  • Débit réinjection minimum 35 ml/kg/h ; on parle d’hémodiafiltration à haut débit au dessus de 2 à 3l /h ( > 40 ml/kg/h).
  • Prélèvement patient : selon besoins de déplétion et tolérance hémodynamique.
  • Débit dialysat : 1000 à 2000 ml/h d’autant plus inutile que haut volume de réinjection à noter que quantité anecdotique par rapport à un débit dialysat d’une HDI.
  • Solutés : de réinjection et de dialysat théoriquement distinct en pratique les même.
  • NB:Adapter débit sang : QSP : Débit sang * 60 / Réinjection < 30% sinon bobine se bouche
Exemple de prescription
  • Machine : GAMBRO mode HDI
  • Soluté Acid flex BS409L004
  • Supplémentation potassium: QSP K+ du bain de dialyse = 3 mEq/L; (1 g KCl = 13 mEq de K)
  • Débit sang : 200 ml/min
  • Débit Dialysat : 700 ml/min
  • Bain dialyse – 2 ° C
  • Conductance Sodique 145 mEq/L
  • Tampon Bicarbonate 30 Meq/L
  • Anticoagulation : IV Lovenox 0,4ml *1/j en début de procédure. Verrrou hépariné du KT au débranchement.
  • Na Cl K Glycémie Ca Ph 4 h après la séance
  • adaptations posologiques des autres traitements notammenet réinjection des antibiotiques en fin de séance selon
  • hémocultures quotidiennes systématiques
  • Machine : PRISMAFLEX mode CVVHDF
  • Soluté réinjection et dialyse: Hemosol BOD
  • Supplémentation potassium: QSP K+ du bain de dialyse = 3 mEq/L

1 g KCl = 13 mEq de K

  • Débit sang : 300 ml/min
  • Débit réinjection : 3000 ml/min en postdilution (NB : Q ultrafiltrat = 3000 / (300*60) = 16% < 20 % donc postdilution possible)
  • Prélèvement patient : 100 ml/h
  • Anticoagulation : IVSE Héparine 35 000 UI/j QSP Anti Xa 0,5 UI/ml
  • Na Cl K Glycémie Ca Ph / 4 h
  • Adaptations posologiques des autres traitements notamment réinjection des antibiotiques
  • Hémocultures quotidiennes systématiques


[modifier] Lexique

[modifier] Articles simples

[modifier] Abréviations

  • CAVHD Continuous ArterioVenous HemoDialysis
  • CAVHDF Continuous ArterioVenous HemoDiaFiltration
  • CVVH Continuous VenoVenous HemoFiltration
  • CVVHD Continuous VenoVenous HemoDialysis
  • CVVHDF Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration
  • EER épuration extra-rénale
  • HDI HémoDialyse Intermittente
  • HFC HemoFiltration Continue
  • MARS
  • SCUF Slow Continuous UltraFiltration
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